“Mikrobu anlamak önemli değil, mikrobun gelişecebileceği araziyi öğrenmek önemli.”
Louis Pasteur
Giriş
Bu yazıda Kasım 2019’da Huanan deniz ürünleri pazarında bir türler arası yayılma vakası ile başlayan[2] ve kısa zamanda Dünya Sağlık Örgütü’nce (DSÖ-WHO: World Health Organization) pandemi[3] olarak açıklanan yeni bir tür koronavirüsün neden olduğu Covid-19’un gelişim trendini, epidemiyolojik özelliklerini ve artık dünya üzerinde geniş bir coğrafyada son derece ciddi bir hal almış olan sağlık sıkıntılarını tartışacağız. Son kertede amacımız, bu virüsun güçlendiği ve ölümcül etkisini yarattığı bu ekonomik ve sağlık sisteminden farklı bir küresel sisteme geçişin önerilerini tartışmak olacaktır. Bu amaçla öncelikle virüsün epidemiyolojik özelliklerini, epidemilerin insan medeniyetine bu çağda neden olduğu temel zorlukların sebeplerini tanımlayacak ve virüsün neden olduğu salgın karşısında önemli mücadeleyi vermek için farklı ülkelerin izledikleri sağlık politikalarını, bu politikaların farklı boyutlarıyla beraber özetleyeceğiz. Bu öldürücü virüsün yayılmasını yavaşlatmak ve mortalite etkisini azaltabilmek için halk sağlığı perspektifimizde, sağlık sistemlerimizde ve küresel ekonomik sistemde neleri değiştirmeliyiz, neleri değiştirerek toplumsal organizasyonumuzu nasıl daha fazla şok-dayanaklı ve sağlık öncelikli yapabiliriz sorularını farklı boyutları ile tartışarak yazımıza son noktayı koyacağız.
Yazımızda yalnızca sağlık iktisadı ve pandemi keşisimini inceleyeceğimizi söylemek isteriz. Her ne kadar, Covid-19 salgını çok daha disiplinlerarası bir yeniden düşünmeyi bütün sosyal bilimlerde başlattıysa da, ne yazının kapsamı ne de yazının planı bütün sosyal bilimlerin pandemiden nasıl etkileneceğini ve pandemi dolayısıyla doğal gelişimini nasıl etkileyeceğini tartışmaktır. Salgınların iktisadi kanallarla oluşumunu ve pandemi dengesinin iktisat dengesiyle nasıl bir ikili denge yaratabileceğini ekonomik-epidemioloji alanının altında çalışan, bu alanda özellikle HIV-AIDS özelinde önemli çalışmalar gerçekleştirmiş iktisatçıların (Johnston,2013), Covid-19’u daha iyi anlamak için iktisadı, politik ekonomiyi ve ekonominin kendisini, ve küresel ekonomimizin geleceğini nasıl farklı düşünebileceklerinin ipuçlarını sunmayı ummaktayız.
Covid-19 salgınının bugüne kadarki gelişimi
Kasım 2019’da, Çin Wuhan’daki Huanan deniz ürünleri pazarında bir türler arası yayılma vakası gerçekleşti (Peeri vd. 2020; Chan vd. 2020). Bu hayvan-insan transferini gerçekleştiren virüsün adı yeni bir koranavirüs olarak SARS-CoV-2 olarak isimlendirildi. Bu virüsten kaynaklanan hastalığın adı da Covid-19 oldu. Hastalık Mart 2020’nin dördüncü haftasında toplam 250 bini aşkın hastalık ve 10 bini aşkın ölüme sebep oldu.[4] 2020 Mart ayında (WHO COVID Situation Report 48) 120 ülkeye yayılmasından sonra DSÖ tarafından küresel bir pandemi klasifikasyonunda değerlendirilmesine uygun görülen Covid-19, bu kısa yüzyılın, 2009 yılındaki kuş gribinden (H1N1) sonra küresel seviyeye ulaşan ikinci salgın vakası oldu. Şimdiye kadarki seyrinden yola çıkarak, SARS-CoV-2 salgınını bundan önceki salgın ve global pandemilerden ayıran noktalar nelerdir? Öncelikle kısaca bu konuya eğilelim.
21. yüzyılda halk sağlığı açısından acil durumlara yol açan zoonotik virusler MERS ve SARS ve ciddi sağlık sonuçları olan Ebola ve Zika, Covid-19`a göre daha düşük ölçeklerde kalmış ve kendi tepe noktalarında en fazla iki kıtayı bir arada etkilemiş görünüyorlar. Bunun sebeplerinden başlıcası, hastalığın ciddiyetini ve coğrafi kapsamını belirleyen bulaşıcılık oranı ve ölüm oranında Covid-19’un daha geniş coğrafyalarda, birbirinden uzak popülasyonları, daha hızlı ve daha ciddi bir şekilde etkileyebilme potansiyelidir (Morse, 1995). 2009’daki pandemiye göre dünyayı bu salgına daha hazırlıksız hale getiren temel etmen ise, henüz etkili bir sağlık tedavisinin bulunmamış olması (2009’daki kuş gribi salgınında oseltamivir tedavisi hızlı bir sekilde uygulamaya konmuş ve ölümlerin önüne geçilebilmişti) ve önümüzdeki 12 aylık süreçte de böyle bir tedavinin uygulamaya girmesinin mümkün görünmemesidir. Mevsimsel dönüşümlerden standart grip virüslerinin yol açtığı hastalıklar kadar etkilenmeyen, dünyanın merkez ekonomilerinden birinde çıkmış ve önlemlerle azaltılmazsa bulaşıcılığı ciddi bir seviyede olan Covid-19, dünya sağlık sisteminin son yirmi senede karşılaştığı en önemli sağlık şoku olarak gözükmektedir.[5]
Covid-19 salgınında görüldüğü gibi, tıbbi tedavinin eksikliğinde ve ilk bulaşım tam bir şekilde izole edilemediğinde, temel halk sağlığı politikası bulaşmayı mümkün mertebe engelleme üzerine modellenmektedir (Hellewell vd. 2020). Kuluçka süresince ve bazı hastalarda bu dönemden sonra da devam edebilen semptomsuzluk[6], koronavirüs testlerinin yokluğunda, hastaların hastalık durumundan haberdar olmasını imkânsız kılmaktadır. Hastalığı kapanlar ve hastalığa yatkın olanlar (nüfusun geri kalanı) arasındaki ilişki miktarının temel bulaşıcılık parametresi olduğu bu tip modellerde, hastalığa maruz kalmayı engelleyebilecek ve sınırlayabilecek tek çözüm, sosyal etkileşimleri azaltmaktır. Ancak sosyal mesefelendirme kuralları ve davranışlarının tek başlarına salgını kontrol altına almakta ne kadar başarılı olabildiği hastalığın bulaş hızı tarafından belirlenmektedir (Kucharski vd. 2020). Şimdiye kadar, bu yüksek bulaşıcılık hızlı hastalık özelinde, göreceli başarılı sağlık müdahelelerinin özelliği ya çok hızlı ve hedefli olmaları (Legido-Quigley vd. 2020) ya da çok geniş bir boyutta yukarıdan bir düzenleme ile sosyal kısıtlama uygulamalarıdır (Xihong Lin, 2020). Salgının ilk safhalarında yapılması gereken risk izlemini yeteri kadar hızlı hayata geçiremeyen, hedefli müdahelelerle hastalığı lokalleştiremeyen ve ilk kitlesel bulaşımı engelleyemeyen Avrupa ve Amerika`da, kademe kademe sağlık müdahalesinin boyutu arttırılmış ve bu çok-boyutlu müdahelenin ciddi ekonomik, doğrudan ve dolaylı maliyetleri de oluşmaya başlamıştır.
Sağlık sistemlerinin dinamik ihtiyaçları
Nüfusun giderek daha önemli bir kısmını kapsayan ve aşının henüz tıbbi bir çözüm vazifesi görmediği agresif salgınlarda, sağlık sistemi için zaman bir girdidir. İnsanların riskli davranışlarının bedellerini görmesini ve davranış kalıplarını değiştirmesini, sağlık sisteminin kaynak ve koruyucu madde eksiklerini azaltma (Horton, 2020), reaksiyon zamanını arttırma, yığılmayı azaltma ve salgını yaratan etkenle ilgili daha çok detay öğrenmesini ve daha etkin ve hedefli şekilde çalışmasını sağlayan efektif, bulaşıcılığın kontrol altında tutulduğu zaman (Pueyo,2020), bütün sağlık sistemlerinin ve toplumların en çok ihtiyaç duyduğu hammaddedir. Belli başlı Doğu Asya ülkeleri (Legido-Quigley vd. 2020) (Tayvan, Singapur, Güney Kore[7]), daha önceki epidemi tecrübelerinden dolayı (SARS, H5N1 ve H1N1[8]) bu kritik girdiyi (zamanı) yaratmayı ve yarattıkları bu zamanı kullanmayı daha iyi bir şekilde öğrenmiş gözükmekteler (Legido-Quigley vd. 2020). Bu ülkeler zamanı yaratma ve bulaşıcılık oranını azaltma politikalarında çok farklı patikalar izleseler de, bulaşıcı hastalık kontrol politikalarının temel amacı ve etkinliği benzer gözükmektedir (WHO, Mart 2020 COVID Raporu). Aynı şekilde bu sağlık politikalarının makroekonomik etki seviyesi de kontrol dışına çıkan hastalıklara göre çok daha ekonomik bir seviyede tutulmakta (Baldwin ve De Mauro, 2020) ve epideminin kendisini de kabullenebilir noktalarda sınırlamaktadır (Hellewell vd. 2020). Bu politikaların şimdiye kadar en başarılı temsilcisi olarak gözüken Güney Kore[9], test, yakınların takibi, hasta ve hasta yakınlarının izolasyonu ve nüfusun tümünün kontrollü sosyal mesafelendirme uygulamasının hepsini bir arada koordineli olarak hayata geçirmekte, aynı zamanda her gün yaptığı yayınlarla ulusal ve uluslararası kamuoyunu salgının gelişiminden[10] ve değişen halk sağlığı politikalarından haberdar etmektedir (Ferguson vd. 2020). Agresif testlerle hasta olan grubu detaylı bir şekilde tanımlamak da, bu grubun genel nüfusla olan riskli etkileşimlerinin izini sürmek de aslında gelişmiş ülkelerin hepsinin sağlık bütçesi ve sağlık kapasitesi içinde alabileceği önlemlerdir. Burada temel mesele, dinamik sağlık yaklaşımının epidemiye karşı zaman kazanma amacıyla hasta grubunu erken tanımlayabilmesi, risk noktalarını doğru haritalandırması ve gönüllü veya koşullu bir izolasyonla, bulaşıcılığı yok oluncaya kadar hasta grubunun nüfusun geri kalanından ayrı tutabilmesidir. İtalya’da eksik olan bu ilk adımdaki aciliyet ve hazırlıktı. Daha da spesifik olmak gerekirse statik kapasite sahibiydiler, ama zamanında salgına karşı hazır hale gelemediler ve epidemiye karşı donanımlı olarak ulaşması gereken dinamik kapasiteye ulaşamadılar.
Bu zaman kullanımından anlamamız gereken, ortak bir zaman koordinasyonunun devletin farklı kurumlarının, farklı yönetim birimlerinin aciliyet algısının hızlıca ortak bir zeminde birleşmesi ve en önemlisi vatandaşlarla devletin zaman ve aciliyet algısının aynılaşmasıdır. Burada topluma yönelik haber ve bilgi ağını şeffaf ve güvenilir olarak kullanabilen sağlık yönetimleri, panik yaratmadan (Peckham, 2020) toplumlarının risk beklentilerini değiştirebilmek (Hariri, 2020) özelliğine sahip olmalarıdır ve aynı zamanda toplumsal bir koordinasyon sağlamakta bu rolün önemi çok büyüktür (Vinck vd. 2019). Hong Kong örneğinde görüldüğü gibi politik anlamda vatandaşlarıyla özel olarak uzun dönemli bir güven ilişkisi geliştirememiş devlet aygıtları bile, bu toplumsal sorun ve acil durum üzerinden, yeteri kadar hızlı, planlı ve şeffaf davranırlarsa, bu güven ilişkisini hızla kurabilmektedir. Britanya’da yeni seçilen popüler muhafazakâr iktidarın zikzakları ise sağlık mesajları özelinde yitirilen güven ilişkisine tam bir zıt örnek oluşturabilir (Horton,2020). Aynı şekilde ABD ve Brezilya sağlık politikasında kaybedilen güvenin genel etkileri konusunda öğretici örnekler sunmaktadır (Lancet-Editorial, 2020).
Bu hastalıkla mücadelede başarılı ve başarısız arasındaki ayrım çizgisinin (Çin ve İtalya örneklerini birbirinden ayıran) hastalığın etki gösterdiği bölgeleri ve sağlık sisteminin aşırı talepten aşındığı bölgelerle sınırlı tutmak ve tutmamak arasında kaldığı söylenebilir. Ancak, hastalık bir bölgeyle sınırlandırılarak bir kısmi başarı kazanılıyorsa bile, bu başarının bir başka unsuru da acil sağlık çalışanları ve bütçenin transferiyle sınırlı bölgenin salgına hazır hale getirilmesinin gerekliğidir. Wuhan’da özellikle 1 Şubat’tan sonra uygulanan katı karantina (23 Ocak’taki “cordon sanitaire” kararını takiben) Çin’in diğer bölgelerine yayılmayı engellemekte çok başarılı olduysa da, bu uygulamanın kendisi kadar aynı dönemde bölgeye diğer bölgelerden 42 bin sağlık çalışanının transfer edilmesi de aynı derecede önemli olmuştur (Xi-Hong Lin, 2020). Bölgeler arası sağlık çalışanı transferi ilk aşamada ne kadar önemliyse, sonraki aşamalarda da seyahat kısıtlamaları ve küresel ekonomik yavaşlamanın etkisiyle hem talep hem arz şoku yiyen bölgelere doğrudan gelir yardımı da aynı derecede önemli olacak, nüfusların hayatlarını idame ettirebilecek ödeme ve harcamaları yapabilmelerinin önünü açacaktır.
Bunun yanında hastalık özellikle bulaşıcı karakterini (Remuzzi ve Remuzzi, 2020) ve hayatı tehdit eden semptomlarını daha çok yaşlı ve hasta nüfuslar üzerinde gösterdiği için bu kesimlerin sosyal ve ekonomik desteğinin arttırılması da, bu epidemik kriz sırasında olmazsa olmaz bir çözüm ve hızlıca elde edilmesi/geliştirilmesi gereken bir sosyal kapasitedir. Yaşlı nüfusun hasta olduklarını anlar anlamaz tedaviye yönlenmeleri ve diğer yaşlı nüfustan izole edilmeleri ölümleri azaltmakta tek yöntem olduğundan, yaşlıların toplumun periferisinde kaldığı ve sağlık sistemine erişimde problem yaşadığı bütün sağlık sistemlerinde vaka ölüm oranı yüksek olmak durumunda kalacaktır. Yaşlı nüfus için alınacak önlemlerin ve uygulanabilecek izolasyonun yanında, sağlık sıkıntıları (comorbiditeleri) bulunan nüfuslarda ve yakın çevresinde agresif bir şekilde test yapmak ve bu grupların etrafında bir güvenlik çemberi oluşturmak ve diğer yaş gruplarıyla ilişkilerini kontrollü hale getirmek gerekecektir (Dahab vd. 2020).
Uzun dönemli politikalar: Emek arz sorunu nasıl çözülecek?
Benzer şekilde, daha uzun dönemli bir mücadelenin birden çok safhası olduğunu düşünecek olursak, bu safhaların her birine kendini hazırlamak için devletin ve toplumun hangi alanlarda planlama yapması gerektiğini tartışmamız gerekmektedir. Erken öğrenen ve virüsle ilgili öğrendiklerini hızlı bir şekilde toplumla paylaşıp, sağlık politikalarını da bulaşıcı hastalıkları kontrol etme konusunda düzenleyebilen sağlık sistemleri uzun vadede başarılı olma ihtimalini arttıracaktır. İlk aşamada geç kalan devletler ve sağlık sistemleri toplumsal bir iletişim boyutunda da kendi bilim insanları arasında konuşmaları başlatmak için geç kalmamak zorundadır. Kısıtlamaların getirdiği iktisadi sıkıntılar ve yoksunluklar tartışmanın bir boyutu olsa da, aynı derecede önemli bir başka boyut da, epidemi dalgası yeniden başlayacak olursa yara alacak toplumsal gruplar ve tekrarlanacak aşırı taleple sınırları zorlanacak olan sağlık sistemi çalışanları olmalıdır. Geniş çapta düşünülmesi gereken bir iktisadi epidemiyoloji yaklaşımı, en yüksek iktisadi çarpanı ve en düşük epidemiyolojik çarpanı[11] olan aktiviteleri önceleyip, kısıtlamaları adım adım ve safha safha kaldırmak konusunda politika yapıcılara girdi sağlayabilir. Bazı ülkelerin içine düştüğü (örneğin ABD[12]), kısıtları hemen, ve yalnızca ekonomiyi eski haline getirmek hedefiyle kaldırma tepkisi, tam da bu epidemiyolojik çarpanlar ihmal edildiği ve farklı sektörel etkileri incelenmediği için, beklenmedik sonuçlar ve ikincil etkiler yaratabilir. Güncel durumu değerlendirirsek, Amerika’da ekonomide en kritik sektörler ve çarpanı en yüksek sektörlere örnek olan gıda sektörleri ve ulaşım sektörlerinde çıkan tartışmalar son derece öğreticidir.[13] Yalnızca ekonomik parametreleri önceleyen bir bakış açısı bu sektörleri açmaya çalışırken, daha önceki ve bugünkü bulaşıcı hastalık yoğunluk haritalarına bakan epidemiyologlar bu emek yoğun çalışma kollarının, dikkat edilmezse, epideminin merkez yayılım noktalarından biri olabileceğini vurgulamaktadır (Dyal,2020). Burada doğru tutum, iki disiplin arasında “sıfır toplam” bir tartışma yürütmektense, tartışmalarda ekonomi çarpan ve epidemiyolojik çarpanı bir arada tartışmak ve kullanılan modelleri bu şekilde zenginleştirmektir.
Ekonomistlerin ve epidemiyogların beraber çalışabileceği bir nokta ekonomide eski üretim yoğunluğuna nasıl dönüleceği olacak gibi durmaktadır. Bu alanda bir ilginç fikir ekonomide salgın dinamiklerinden azade “yeşil” üretim alanlarının (Oliu-Barton ve Pradelski, 2020) yaratılabilmesi ve bu şekilde kademe kademe ekonominin yeniden üretime açılmasıdır. Bu fikrin tartışmaları çoğunlukla teorik düzlemde kalmış (Pérez-Garcia, 2020; Monras, 2020; McCall, 2020) ve kesinlikle epidemiyolojik doğrulukları ve sosyal sonuçları tartışmalıdır, farklı iktisatçı ve epidemiyologların daha fazla önem verdiği ve daha risksiz bulduğu öneri kümeleri (McCall, 2020) de farklıdır. Bu araştırmacıya göre bu önerinin de hayata geçirilmesi ve toplumsal eşitsizlikleri derinleştirmemesi için öncelikle vatandaşlık gelirinin uygulamaya konması ve sağlık sisteminin ve halk sağlığı sisteminin en yüksek performans seviyesine çıkarılması gerekmektedir. Bizim burada dikkat çekmek istediğimiz nokta bu fikrin uygulanabilirliği tartışmalarından azade, hem iktisatın daha önce yeteri kadar gelişmemiş iki alt-alanı (ekonomik epidemioloji ve uzamsal iktisat) kendi metodolojisini ve hesaplamalarını reel bir soruna uyarlayacak, hem de daha önce olmayan bir seviyede başka bir bilim alanıyla (epidemioloji) ortaklaşma şansına sahip olacaklardır. Bu iki
gelişmenin de hem iktisadın kendi modellemelerindeki eksikleri düzeltmesini sağlayacağını, hem gelecekle ilgili tartışmaların faydasına olacağını düşünüyoruz.
Uzun dönem için önemli bir nokta da, doğru politika araçlarını hızla hayata geçirebilmiş ülkelerden geleceğe yönelik ne kadar ders çıkarılabileceğidir. Gelecekte de benzer salgınlarda ilk safhadaki en önemli şey, bulaşıcı hastalığın ne hızda kontrol altına alınabileceği olacaktır. Ciddi kısıtlamalarla gelecek bir epidemi kontrolü, aynı zamanda kontrollü bir normal hayata geri dönüşün haritasını da çıkarmamız gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır. Bu geri dönüşte hem sağlık sistemi ve sağlık şokun büyüklüğü hem de ekonomik şokun o güne kadar eriştiği düzey, gelecekte verilecek kararlarda kritik rol oynayacaktır.
Burada Covid-19’u tarihsel deneyimlerden ayıran temel etmen, küreselleşen bir çağda seyahat kısıtlarının uygulamaya konmasının da, uygulamadan çıkarılmasının da birçok ülkede aynı anda etkiler yaratabilmesidir. İtalya’nın İran’la sınırlarını geç kapatma kararı da, bölgeler arası sınırları kapatmama kararları da, ülke çapında karantina kararını geç alma kararı da Avrupa’daki diğer ülkelerdeki epidemi seyrini değiştirmiştir. Ancak aynı şekilde ve tam tersi bir yönde, ülkeler İtalya’yla olan sınırlarını yeniden açmaya karar verirken de, verdikleri kararlar İtalya’daki ekonomik durumu ve sağlık gelişimini net olarak belirleyecektir. Örneğin ABD’nin sosyal izolasyon uygulamalarını kaldırmaya karar verdiği tarih, İtalya’da ikinci bir dalga epidemi oluşma ihtimalini değiştirecektir. Sağlık sistemleri kısa dönemde kararlarının birbiriyle bu kadar bağlı ve bağımlı olmasına alışabilecek midir? Artan sağlık dışsallıklarının ulusal sağlık politikalarına entegre edilmesi ancak gerçek bir uluslararası sağlık perspektifinin bütün bu ulusal politikaları koordine etmesiyle mümkün olur, yeni Covid-19 çağında aktif ve güçlü bir DSÖ’ye, bütün eleştirilere rağmen her zamankinden fazla ihtiyaç olduğu tespiti yapılmalıdır.[14]
Batı’daki toplumlardaki gecikmenin nedenleri, uzun yıllar boyunca farklı disiplinler konusunda farklı açılardan çalışılacaktır.[15] Gecikmenin sebeplerinin ne kadarının virüsün ve hastalığın temel özellikleriyle ilgili bilgi eksiği olduğu, ne kadarının kapasite sıkıntısı olduğu, ne kadarının sağlık ekonomi politiğiyle alakalı olduğu da bu tartışmaların içinde önemli yer tutacaktır.
Halk sağlığı yaklaşımı Covid-19’dan sonra nasıl değişmeli?
Bu hastalık özelinde tanımlı “toplumsal yokuş”u (social gradient[16]) cok iyi bilmiyoruz ve hastalığın mortalitesi de net hesaplanabilmiş değil. Her ne kadar hastalığa yakalanma, sosyal medya aracılığı ile izlenebildiği hali ile, ünlüleri ve üst sınıfları da etkilemiş olsa da, büyük ihtimalle bundan önceki bütün sağlık şokları gibi mortalite ve morbidite şokunun büyük kısmı halen toplumun çeperinde kalmış nüfusların ve sağlık kalkınmasının alt basamaklarında kalmış ülkelerin (Horton, 2020) üzerinde oluşacaktır. Ancak her bulaşıcı hastalığın savunmasız bıraktığı kesimler epidemolojik karakteristikler sebebiyle birbirinden farklılaşır. Bu şekilde riskin ağırlıklı haritasını çıkarmış olur. Nasıl HIV Afrika’da en büyük mortalite etkisini genç yaştaki kadın grubu üzerinde oluşturduysa Covid-19 da şimdiye kadar ana mortalite etkisini yaşlı erkek nüfusu üzerinden oluşturmuş gözükmektedir. Burada temel sebep, yalnızca yaşlı nüfusun virüse özel yatkınlığı değil, aynı zamanda gençlerin taşıyıcı olarak yaşlılarla etkileşimleridir, ki gençlerde yüksek bulaşıcılık ve düşük morbidite bunu belirlemektedir. Bu yaş grupları arasındaki ilişkinin nasıl düzenleneceği ve pandemi tekrarının ortaya çıkması durumunda yaşlı bakımının nasıl sağlanacağı halk sağlıkçılarının temel tartışma alanlarından biri olacaktır.
Benzer şekilde halk sağlığı politikalarının sosyal mesafelendirme alanında yoğunlaşacağı beklenirken, yapılan çalışmalar farklı nüfus gruplarının bu politikalara şimdiye kadar aynı derecede iştirak etmediğini ortaya koymaktadır[17], bu da sosyal mesafelendirmenin her toplumsal sınıfı aynı derece koruma ihtimalini azaltmaktadır (Singh, 2020). ABD[18] ve İstanbul’da[19] yapılan benzer çalışmalarda cep telefonundan kişilerin hareketleri test edilerek kişisel izolasyon ve şehirsel hareketi azaltma parametreleri incelendiğinde, daha zengin ve eğitimli bölgelerin, bu şekilde gönüllü katılma uygulamalarında daha etkin ve kendi sağlığını koruyucu özellikler gösterdiğini kanıtlamaktadır. Bu da sosyal mesafelendirmenin her toplumsal sınıfı aynı derece koruma ihtimalini azaltmaktadır (Singh, 2020). Bu sonuçların ortaya çıkmasında önemli bir değişken, kendi sağlığını belirleyen etmenlerde de kritik olan eğitimse[20], bir başka önemli değişken de gelir kısıtlılığıdır. Geliri kısıtlı kişilerin ve grupların mobilitesini kısıtlamaya ne kadar olanağı olup olmadığının tartışılması önümüzdeki dönemlerde önemli bir tartışma başlığı halini alacaktır. Kişilere evrensel gelir desteği politikalarının (vatandaşlık geliri[21]), tam da bu epideminin ortasında yalnızca bir ekonomik politika değil, aynı zamanda kitlesel bulaşıcılığı azaltacak bir halk sağlığı politikası olarak düşünülmesi gerekmektedir.
Hem eğitimde olan eşitsizlikler hem bölgesel ekonomik ve sistemsel eşitsizlikler, hastalıkta ilk aşamada epidemi kontrolünü de, ikincil aşamada kontrollü bağışıklık için gerekli rahatlamayı da sekteye uğratacaktır.[22] Verili kabul edilen ve doğallaştırılan eşitsizlikler, yalnızca toplumsal refahı ve ortak yaşamı zorlaştırmakla kalmıyor, aynı zamanda toplumsal ve bütüncül bir halk sağlığı politikasının da uygulanmasını ve herkese ortak bir sağlık güvenliği ve dengesinin oluşmasını engelliyor (Aslan, 2020). Bulaşıcı hastalıklarla mücadele edeceğimiz bu çağda üstüne eğilmediğimiz birçok konuyu yeniden masaya getirmemiz gerekiyor. Özellikle ABD özelinde, var olan sosyal ve ekonomik eşitsizliklerin, azalan sosyal güvenlik ağının ve sağlık sisteminde erişim zorluklarının hastalığın gelişimini nasıl hızlandırdığı tartışılmaya başlandı.[23] ve bu tartışma diğer ülkelerde de yankı bulacak. Benzer bir perspektifle, toplumun en çeperinde kalan göçmenler ve mültecilerin merkezî sağlık sistemine daha gerçekçi bir şekilde entegre edilmeleri (Dahab vd. 2020) ve herkesle aynı seviyede bir birincil sağlık hizmetini alabilmeleri, yalnızca insan hakları açısından değil, etkin bir halk sağlığı politikası için de düşünülmelidir.
Sağlık sistemleri Covid-19’dan sonra nasıl değişmeli?
Sağlık sistemlerinin kapasitesi ve acil durumlarda gösterebildiği maksimum performans, ilk kontrol noktasında başarısız olan ülkelerin, salgın döneminde ne kadar kayıp vereceğini belirleyecektir. Kapasite her ne kadar zengin ülkelerde daha yüksek olsa da, bir tsunami ölçeğinde artan ciddi vakaların karşısında İtalya gibi gelişmiş bir ülkenin sağlık sistemi bile kısa süreli olarak kordise girmiştir. Burada kritik değişkenlerden biri, hastaneye ihtiyacı olanla, evden bakım alabilecek olanı hızlı bir şekilde birbirinden ayıracak ve acil noktalarda yığılmayı azaltacak etkin bir triaj metodolojisidir. Bu triajı, hastalığı yaymadan başarmanın temel metodları uzaktan sağlık ve tele-sağlık yöntemleriyle (Smith vd. 2020) desteklenen bir birincil sağlık sistemi organizasyonudur (Velevan ve Meyer, 2020). Ancak bunların işlevsellik kazanması sağlık talep edenlerin, sağlık sistemine ve bu seviyedeki sağlık vericilerinin tecrübesine ve kararına güven duymasından geçer.
İkincil olarak, tedavinin risklerinin artacağı ve sağlık bütçesinin ve kapasitesinin önemli bir kısmının salgın tarafından kısa dönemde harcayacağı varsayılırsa, bu dönemde sağlık sisteminin bütün nüfusun sağlığını hangi yöntemlerle koruyacağı da bir sorundur. Burada birey odaklı hizmet veremeyen ve koruma yöntemleri eksik sağlık sistemleri yeni kapasiteleri tedavi alanında yaratmak zorunda kalacak ve ancak düşük etkinlikli sağlık üretimleri ortaya konacaktır.
Bununla birlikte yeni teknolojileri kullanma kapasitesine sahip ve bu kapasiteyi tanıyı hızlı koymada kullanan ve tedaviye hızlı geçen sistemler, ilk aşamada bulaşımı engelleyemese de, semptomları tedavi ederek morbiditelerin mortaliteye dönüşmesini engelleyebilir. Karşı karşıya kaldığımız koranavirüs salgınında teknolojilerin etkin ve hızlı tedavi odaklı kullanımında, var olan sağlık sistemlerinin birbirinden ayrıştırılabileceği bir noktaya gelmiş bulunuyoruz.
Özel sağlık ve kamusal sağlık yaklaşımını ayıran en önemli noktalardan biri, kamuda yatak fazlası, kamusal güveni sağlayabilecek bir kamu malı olarak modellenebilecekken[24], özel sağlık hastanelerinde yatak fazlasının, teşekkülün marjlarda çalışmasını engelleyen bir ek özel maliyet olarak modellenmesidir. Bu nedenle özel sağlık kurumları arası rekabeti en güçlü şekilde yaşayan (ABD) ve kamu sağlık teşebbüslerinin piyasada eşit bir rakip gibi rol göstermeye zorlandığı sistemlerde (Britanya) ciddi bir sağlık şokunda, ne kamuda ne de özelde gerekli yatak kapasitesini bulmak kolay olmamaktadır. Bulaşıcı hastalığın ciddi yatak şoku yaratamadığı ortamlarda bu sıkıntı teorik düzeyde kalsa da, çağımızda bu sıkıntıların daha önemli bir rol oynayacağı söylenebilir ve sağlık iktisadı günümüz koşullarına daha uygun modelleri envanterine katmalıdır.
Hasta ve sağlık hizmeti vericiler arasında koordinasyonu daha başarılı bir şekilde kurmuş sağlık sistemleri, acil özellik göstermeyen tedavileri ertelemeyi daha iyi başaracaktır. Bu koordinasyonu sağlayamayan ve koordine olamadan acil servislere yığılan sağlık talebinin olduğu ülkelerde, etkin ve hızlı tedavi kapasitesi doğal olarak aşınacaktır. Yığılmayı engellemenin doğru yolu, vatandaşların sağlık politikası yapıcıları tarafından epidemi konusunda bilgilendirilmeleridir. Ancak paniğin engellenmesi de önemlidir.
Hizmet sistemlerinin bu denli iletişim teknolojileri kanalıyla yürüdüğü bir ortamda iletişim kanallarının etkin çalışmaya devam edebilmesi çok önemlidir. Sağlığın gözetim, iletişim ve koruma rollerine de tedavi kadar önem verilmesi gereken bir yeniçağa girmiş bulunuyoruz.
Ekonomik sistem Covid-19’dan sonra nasıl değişmeli?
Bulaşıcı hastalıkların temel özelliği, özellikle 21. yüzyıl teknolojileriyle virüsün mobilite haritaları oluşturuldukça daha net ortaya çıkmaktadır. İnsanların hareketiyle dünyaya dağılan virüsler, insan mobilitesinin haritasını izler haldedir. Bundan dolayı insanların en çok hareket ettiği, mobilitenin doğal limanları, yeni dünyanın şehir devletleri olan metropolisler ilk aşamada epideminin sıcak noktalarını oluşturmaktadır (Stier vd. 2020). Koronavirüsün Avrupa’da gelişimine baktığımızda, bu metropolislerde güçlü sosyal mesafelendirme uygulanıp emek talebi düşünce, hastalık göç akınlarının tersine dönmesiyle, epidemi Avrupa periferisinde yükselme trendine geçmiştir. İlk aşamada, küresel sistemin mobil unsurları ve bu unsurların hareket yolları, hastalığın gelişimini anlamada en yardımcı haritalar olmuşlardır.
Bundan da öte, Pasteur’ün bahsettiği temel arazi, insanların güçlü ve güçsüz taraflarıyla kurduğu global sistemin aksaklıkları ve yoksunluklarıdır. Koronavirüsü kontrol etmekteki zorluklarımızdan bahsederken verilerin ve insanlar ve epidemiler tarihinin (McNeill ve McNeill, 1998) bize asıl hatırlattığı gerçek, son on yılda dünya ekonomik sisteminde yüksek sayıda insanın çoğunlukla güneyden kuzeye ve doğudan batıya, izinli veya izinsiz, iş olanağı veya can güvenliği için göç ettiği gerçeğidir. Aynı zamanda, niye 21. yüzyılın ilk pandemisini ve son yüzyıldaki en maliyetli salgının şimdi olduğunu sorduğumuzda, insan medeniyetinin son yirmi yılda, çoğunluğu güvencesiz ve güvenliksiz 100 milyonlarca insanı evlerinden ve kliniklerinden uzakta mobilize ettiğini unutmayalım. Laurie Garrett, Coming Plague (2005) isimli kitabında niye çağımızın pandemiler çağı olacağını açıklarken çağımızı tanımlayan şu faktörlerin hepsini sıralamaştı 1-artan ve her sınıfı kapsayan mobilite 2- Dünyanın birçok yerinde gerileyen refah devletleriyle artan eşitsizlik, eşitsizlikle birlikte artan sağlık problemleri ve hastalığa yatkın nüfuslar 3- güçsüzleşen, zengin ve güçlü ülkelerin küresel rekabetinde bağımsızlığı tırpanlanan, bir küresel pandemiye ani tepki verebilecek kapasiteden uzak uluslararası kuruluşlar 4- Dünyanın büyük bölümlerinde unutulmaya yüz tutmuş halk sağlığı kampanyaları ve halk sağlığı kapasiteleri. Aynı zamanda doğal ve tarihsel besin zincirlerinden uzak popülasyonların, besinlerin ve özellikle proteinleri, giderek hacmi artan ama güvenilirliği aynı oranda artmayan pazarlardan elde etmeye başladığını unutmayalım. Bu genel grubun 65 milyonunun dünyanın hastalığa en elverişli mülteci popülasyonları olduğu gerçeği, gelecek on yıllarda, insan hareketliliğinden güç alan pandemilerin başımızı ağrıtmaya devam edeceğini gösteriyor ve küresel ısınma çağında bu sayıların azalmayacağını, kontrolsüz popülasyon hareketlerinin çağımızın tanımlayıcı özelliği olacağını hatırlayalım ve gelecekteki pandemiye bu gerçeklerin ayırdında olarak hazırlanalım.
Covid-19’dan sonra her şey eskisi gibi olabilir mi?
Bu hastalığın kontrol mekanizmasının temel olarak sosyal mesafelendirme olması, büyük ekonomik şokların büyük epidemik şoklarla beraber hareket etmesini zorunlu hale getirdi. Bu ikili şok dalgası karşısında iki yanlış pozisyon almak mümkündür 1) ekonomik şoku önceleyip epidemik şoku önemsizleştiren Trump ve Bolsonaro görüşü (Thompson, 2020), 2) dünya ekonomisini denklemin dışına çıkarıp, yalnızca medikal yollarla bugün ve şu anda epidemiyle mücadele etmek isteyen, tabiri caizse yangını söndürüp sonrasında normale dönüşü önceleyen görüş (Dell’Ariccia vd. 2020).
Birinci görüşün niye yanlış olduğunu gösteren, iktisat ağırlıklı ciddi bir çalışma zaten ortaya çıktı (Bloom ve Canning, 2020): Bu çalışmanın temel pozisyonu, şu andaki ekonomik krizin temel dinamiği dünya belirsizliği olduğu için, epidemi kontrol altına alınmadıkça makro ve mikro belirsizliklerin yok olmayacağını, bu nedenle yalnızca likidite yöntemiyle bu ikili krizin çözülemeyeceğini ortaya koyuyor ve bu temel saptamasında sonuna kadar haklı. Ancak bu yazıda ikinci görüşün de sıkıntıları olduğunu vurgulayacağız. Temel sorumuz şu olmalı: Yalnızca bu altı aya yönelik spesifik bir program uygulayıp, daha sonra iktisadi sistemi fabrika ayarlarına geri döndürmek mümkün mü?
Gerçek şu ki Covid-19 dünya ekonomik düzenin bilinen, ama üstü örtülen birçok güçsüz yanının üstünde yükseldi, bu etmenler hastalığın kontrol altına alınmasını engelledi ve engellemeye devam ediyor. 2008-2009 krizini geçici olarak aşan, ancak önceki düzenin sistemik hatalarını onaramayan bir uluslararası güçler hiyerarşimiz var. 2009 ekonomik krizinden çıkışta yeni bir dünya düzeninin en net göstergesi 2008-2009 krizinin yarattığı çelişkilerin aynı şekilde ve belki de daha güçlü olarak 2020’de tekrar su yüzüne çıkması, Amerika-Çin gerginliği, İtalya-İspanya ortaklığına karşı Almanya’nın koronavirüsle ilgili mücadele için ortak bonolara karşı çıkmasıdır.[25] Tüm bu gözlemler hepimizi on yıl öncesine götürüyor. Kritik uluslararası kurum ve kuruluşlar (DSÖ, IMF), bağımsız fonlama, uluslararası koordinasyon ve yaptırım güçlerine sahip değiller; bu gevşek kurumlu küreselleşme, sorunu ve nihayetinde krizi beraberinde getiriyor. Ülkelerarası sağlık politikaların çok ciddi heterojenleşmesine, ülkelerin birbirleriyle koordinasyonlarının azalmasına ve sağlık kaynakları için olan rekabeti bırakmamalarına, birbirlerine en çok ihtiyaçları olduğu zamanda birbirlerine kapılarını kapatmalarına yol açıyor.
Uluslararasılaşma güçlü uluslararası kurumlar yaratamazken, özellikle 2009’dan beri ulus-devletlerin de bağımsız maliye politikası kapasitesini kısıtlıyor ve kriz döneminde yaratabilecekleri ekstra kapasiteyi, özellikle merkezden çevreye doğru artan şekilde sınırlıyor. Özellikle çözülmeyen, yalnızca ötelenen Avrupa Birliği krizi, Avrupa’nın güneyinde ölü yatırımlarla dolu, devlet kapasitesinden ümit kesmiş zombi üniteler oluşturmuş gibi. Pandeminin etkisinin de şimdiye kadar en güçlü şekilde gösterdiği Avrupa’nın güneyinde şimdiye kadar yaratabilen ek mali yatırımların Almanya’nın yarattıklarının onda biri dahi olamaması Avrupa Birliği’nin bu krizden de birleşerek değil, ayrışarak çıkacağının en net sinyalini veriyor. Üstelik bu sefer uluslararası ticaret fazlaları veya açıkları olarak ayrışarak değil, insani kalkınma ve mortalite değerlerinde ayrışarak. Avrupa’nın daha önceki krizi aşmak için kullandığı likidite kanalı, bu krizden çıkmak için yetersiz; çünkü finansal piyasalar belirsizlikten ve kârlılık beklentilerindeki düşüşler sebebiyle kendine yetmez durumdadır. Üstelik gereken temel yatırımlar devletin mali politikalarıyla yaratılmak zorundadır. 2000’lerin ilk on yılında tamamlanan mali antlaşmalarla Avrupa’nın kendi iç alanındaki ülkelere koruma sağlaması imkânsızken, Avrupa iktisadi mimarisinin içinde kalırsa çevresindeki ülkelerdeki sağlık şokuna pozitif bir etki göstermesi imkânsız gibi. Burada Avrupa ile ilgili tüm tespitleri, misliyle ABD eyaletleri için de yapabiliriz. Avrupa da, ABD de Covid-19 krizinden, bütün sosyal ve politik kutuplaşmaları keskinleşmiş ve yara almış bir kriz kapasitesiyle çıkacaklar. Bir sonraki, daha büyük sosyal ve sağlık krizinin üstesinden gelme olasılıkları daha da aşağıya çekilmiş olacak.
Şu an itibarıyla gereken müdahalenin çok-boyutluluğu, çoğu orta ölçek ülkenin kapasitesinin ve yeterliliklerinin de ötesine geçmiş durumdadır. Popülasyonu koruyacak bir sosyal koruma şemsiyesi oluşturabilmek, kendi sağlık çalışanlarını hastalık riskine karşı önlemler ve ekipmanlarla korurken, aynı zamanda sağlık hizmeti verme kapasitesini yukarı çekmek, ekonomik krizden dolayı çıkan yoksullukları ve işsizlikleri doğrudan gelirle desteklemek ve bunları yaparken yeni sağlık teknolojilerinin üretimini ve teminini sağlayacak bir şekilde üretim ve inovasyon piyasasını harekete geçirmek çok ciddi seviyede ekonomik fon ve koordinasyon gerektirmektedir. Yeni yüzyılda bütün devletleri bu kapasiteye getirmek, dünya sağlık dengesini oluşturmak isteyen bütün ülkeler için kritik bir ortak hedef olacak.
Birleşmiş Milletler Genel Sekreteri António Guterres, koronavirüse karşı insanlığın mücadelesini, II. Dünya Savaşı’ndan beri insanlığın karşılaştığı en ciddi mücadele olarak ilan etti.[26]. II. Dünya savaşı, insanlık için çok acı ve maliyetli bir dönem olsa da, savaş sonrası uluslararası barışın, otuz yıllık uluslararası kalkınma çağının ve iktisadi düzenin temel karakteristiklerinin belirlendiği bir dönem oldu. 1929’dan beri devam eden talep azlığını, savaş ihtiyaçları ve militer sonuçlar için gereken silahlanma ve mühimmat açığı yok etti ve birçok devletin talebi aynı anda arttırmasıyla (Brunet, 2018) uluslararası ekonominin üretim kapasitesini genişletebilmesi mümkün oldu. Savaş sonrasının uluslararası kurumları (IMF, Dünya Bankası, Birleşmiş Milletler, Avrupa Birliği’ni önceleyen Avrupa Kömür ve Çelik Topluluğu ve Avrupa Ekonomi Topluluğu), bu genişlemeyi düzenledi ve Marshall yardımları yoluyla, dünyanın tümüne değilse de önemli bir kısmına, dış fon transferleri yoluyla dağıttı. Belki bugün de 2009 krizinden gerçek anlamda çıkışın yolu, özel olarak sağlık ve sosyal koruma yönünde açığını harcamalarla kapatmaya çalışan devletlerden geçecektir. Sosyal ve sağlık hedeflerine kendi olanaklarıyla ulaşamayacak ülkelere Marshall yardımları benzeri sağlık fonlarının oluşturulması önemlidir. Bu tür destekler, tüm ulusların sağlık dengelerinin aynı anda korunmasını sağlar. Kısaca, geçen yüzyılın ortasındaki savaş ve savaş sonrası Keynesçiliğine benzeyen bir sağlık Keynesçiliğini hedeflemek şu aşamada bu yüzyılın ortak mücadelelerini, bir evrensel perspektifle karşılamaya karar veren ülkelerin ortak perspektifi olabilir.
19. yüzyılın sonunda, 20. yüzyılın başındaki bulaşıcı hastalıklarla mücadeleler, 20. yüzyılın insani medeniyetinin altyapısını oluşturduğu halde, başarılı olduğu için unutulma paradoksuna uğramışlardır.[27] 1860’larda gerçekleşen bilimsel atılımların ışığında (Mumford,1961), modern mikrobiyolojinin ve modern tıbbın temelleri 19. yüzyılın sonu ve 20. yüzyılın başında atılmış ve bir kuşakta sanatoryumlarla tüberkülozu nüfusun önemli bölümü için bir ölüm sebebi olmaktan çıkarıp, çocukların hayatını kısaltan kolera salgınlarını, ateşli tifoyu ve difteriyi Batı toplumunun sınırlarının dışına çıkarmıştır. Bu yalnız sağlık hizmeti vericilerinin, halk sağlığı uygulamalarının ve sağlık biliminin toptan bir şekilde yeniden düzenlenmesiyle değil, aynı zamanda bütün Batı şehirlerinin halk sağlığı denetçileriyle[28] bütün çehresinin ve işleyişinin değişmesi, toplumlarının toptan bir “kişisel temizlik” devriminden geçmesiyle (Harari, 2020) ve sağlık dersinin ders müfredatına girmesiyle mümkün olmuştur. 21. yüzyılda da bu tip bir mücadelenin temel bir yeniden oryantasyonla başarılı bir hale gelmesi mümkündür. Bugünden itibaren yarının sektörlerini ve de yeni çevreyle dost işkollarını oluşturmalıyız, dünya sistemindeki eşitsizlikleri gözden geçirmeli ve bu kadar mülteci ve güvencesiz göçmen yaratan bu düzene son vermeliyiz. Evrensel uluslararası sağlığı mümkün hale getirmeli ve insanların sağlık güvencesini herhangi bir şeye değil, yalnız insan olarak yaşama haklarına bağlamalıyız.
Bu yüzyılda daha cesur bir şekilde küresel dünyanın eksileri ve artan risklerine karşı çok değişkenli ve çok-boyutlu yeni sosyal güvenlik programlarını düşünebilmemiz ve gerçek bir küresel sağlık sistemini tartışmaya başlamamız gerekiyor. Aynı şekilde insan hayatı ile ekonomik hayatının ne oranda birbiriyle ikame olacağını, var olan küresel bağımlılıkların ve ekonomik ilişkilerin sağlık sistemlerine ve dünya sağlığına olan etkisini tartışmamız ve tekrar gözden geçirmemiz lazım.
21. yüzyılda gelişmekte olan salgınlarla ilgili en güzel sözü belki de Joshua Lederberg (2000) söylemiştir, virüslerle olan mücadelemiz bir soluk soluğa macera romanı gibi, kazananın belli olmadığı, onların sonsuza kadar devam edecek genetik mutasyon yeteneği, insanoğlunun ortak zekâsı, ortak adaptasyon yeteneği, ortak dayanışma geleneği ve zorluklara karşı inovasyonda bulunabilme yeteneğine karşı. 21. yüzyıldaki en önemli küresel mücadelelerimiz olan küresel salgınlara karşı mücadelede ve küresel ısınmayla mücadelede sağlığı ve korumayı daha önceleyen bir sisteme ve medeniyete doğru evrimleşmemiz ve nitelikli bir değişime artık direnmememiz gerekiyor.
[1] Dr. Öğretim Üyesi. ODTÜ, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, İktisat Bölümü.
[2] Genomik çalışmalar kritik transmisyonu Kasım 2019 tarihinde olmuş olarak tarihlendirmektedir (Heymann ve Shindo, 2020).
[3] Pandemi: Birçok coğrafyayı bir arada tehdit eden salgına bu isim verilir, bütün kıtaları bir arada tehdit etme potansiyeli olan salgınlar küresel pandemi adını, Dünya Sağlık Örgütü kararıyla alır.
[4] 8 Mart 2020 itibarıyla, erişim referansı: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200308-sitrep-48-covid-19.pdf?sfvrsn=16f7ccef_4
[5] En yakın örnek olan HIV-AIDS 30 milyon insanın ölümüne sebep olmuştur, ama hem bulaşıcılık merkezi dünya ekonomik merkezinin periferisinde kalmış (Johnston, 2012), hem de bulaşıcılık parametreleri anlaşıldıktan sonra davranış yoluyla oranı kısıtlı tutmak, üst gelirli ülkeler için son derece mümkün olmuştur.
[6] Geniş toplumsal bantları hastalık statüsü gözetmeden test eden ülkeler ve bölgeler bu oranın %40 ve %55 arasında bir noktada bulunduğunu tahmin ediyorlar, %80’de yok+çok düşük semptomlarla hastalığı atlatıyor (Ferguson vd. 2020; Li vd. 2020).
[7] (Harari, 2020).
[8] (Fineberg, 2014)
[9] Ocak’ta hızlı başlayan ve 8 bin kişiye çıkan hasta sayısı, 15 Mart’a kadar aynı seviyede tutulabilmiştir (WHO Durum Raporu, 8-56).
[10] http://ncov.mohw.go.kr/en/ adresinden Kore Devleti onaylı günlük koronavirüs raporlarına ve hem Kore’deki hem salgının gelişimini en az üç saatlik açıklamalı günlük videolarla halka sunulan erişime ulaşabilirsiniz.
[11] Epidemik çarpan yakın temasın ve yayılımın yoğun olduğu sektörlerde, işyerlerinde ve coğrafi noktalarda daha yüksek, diğer noktalarda, evlerde ve insanlar arasının açıldığı noktalarda daha düşük olacak (Wheaton ve Thompson, 2020) ve epidemi kontrol altında tutulacaktır (Hellewell vd. 2020).
[12] Yaklaşım sıkıntılarının detaylandırılması için bkz. https://www.nytimes.com/2020/03/26/opinion/trump-coronavirus.html
[13] Tartışmanın detayları için bkz. https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/may/01/trump-meat-processing-executive-order-workers
[14] DSÖ’nün hem ilk Çin’deki pandemiyle ilgili, hem genelleşen salgınla ilgili açık ve belirli uluslararası prosedürleri ve taslakları açıklayamaması her ne kadar haklı olarak eleştirilse de, şu anki küresel sistemde uluslararası örgütlerin hiçbirinin yeteri kadar güç sahibi olmamasının, uluslararası mimarimizin temel bir özelliği olduğunu hatırlamamız gerekir (NYT, 8 Nisan 2020).
[15] (Horton-Editorial, 2020) eşlenirliğinde tartışma noktaları: kapasitesi olan ülkelerin, bu sağlık kapasitesini zamanında kullanmaktan hangi faktörler sebebiyle uzak kaldığını tartışmak ve bu tartışmalarda ekonomik hesaplamaların önemini belirlemektir. Bu tartışmanın tarihsel eşlenirliği için bkz. (Correia, Luck ve Verner,2020).
[16] Marmot`un yazıları ve kitaplarında (Marmot, 1981) halk sağlığı literatürüne kattığı “social gradient”, belirli hastalıklar ve sağlık şokları yaşamada ve erken ölümde kişinin toplumdaki statüsü ve gelirinin ne kadar koruyucu özellik gösterdiğini ölçer.
[17] “UNACAST Social Distancing Scoreboard, State by State”, https://www.unacast.com/covid19/social-distancing-scoreboard
[18] Veriye ve sonuçlara erişim için: https://www.livescience.com/coronavirus-scores-how-well-states-are-social-distancing.html
[19] Haritaya erişim için: https://twitter.com/vaziyetcomtr/status/1242713772529246208
[20] Covid-19 özelinde bkz. (Im vd. 2020). Genel sağlık davranışı çalışmalarında bkz. (Layte ve Whelan,2009).
[21] Türkiye koşullarında sosyal bilimciler tarafından seslendirilen biçimi için bkz. https://sosyalbilimcilerincagrisi.com/ Değişik bağlamlarda tartışılmış hali için bkz. (Buğra ve Keyder, 2007). Bu tartışmanın uluslararası eşlenirliği için bkz. “New Economics Foundation”, March 2020 Policy Brief, https://neweconomics.org/uploads/files/NEF_MinimumIncomeGuaranteeUK_March_2020.pdf).
[22] Hem hastanelere giden hastanın kontrolsüz artışının, hem de 2. seviye salgının önüne geçebilecek 1. ve 2. seviye epidemi kontrol stratejisiyle ilgili en yeni çalışmaya şuradan ulaşılabilir: https://news.harvard.edu/gazette/story/2020/03/how-to-prevent-overwhelming-hospitals-and-build-immunity/?utm_source=SilverpopMailing&utm_medium=email&utm_campaign=Daily%2520Gazette%252020200330%2520%281%29
[23] Tartışmayı başlatan ilk okulları ve enstitüleri görmek için bkz. https://news.harvard.edu/gazette/story/2020/03/will-inequality-worsen-the-toll-of-the-pandemic-in-the-u-s/?utm_source=SilverpopMailing&utm_medium=email&utm_campaign=Daily%2520Gazette%252020200325%2520%281%29
[24] Samuelson’un (1954) genel çerçevesini çizdiği kamu malı teorisinden, pandemik riskle tanımlanan günümüz biraz ayrışmaktadır. Bireysel sağlığın tüm dışsalıklarını tecrübe ettiğimiz bu dönemde sağlık hizmetinin üretilmesinde kullanılan bütün girdilerin kamu malı niteliği daha da ön plana çıkmaktadır.
[25] https://news.cgtn.com/news/2020-04-06/Spain-s-PM-in-plea-for-coronabonds-crisis-funding-PsFtjVVafe/index.html
[26] https://www.bbc.com/news/world-52114829
[27] Gelişmekte olan ülkelerde bu bulaşıcı hastalığa yönelik sağlık kampanyaları 20. yüzyılın başında başlamış ve 1960’lara kadar sürmüş, ancak yine bu kuşak tarafından unutulma bahtsızlığını yaşamışlardır (Akder,2010).
[28] Sağlık ve epidemiyoloji biliminde Louis Pasteur ve Florence Nightingale’in epidemiyolojik buluşlarının Batı şehirlerini ve özellikle işçi mahallelerini nasıl değiştirdiğiyle ilgili bkz. (Mumford, 1961).
Kaynakça
Akder, H. (2010). “Forgotten Campaigns: A History of Disease in Turkey” Öktem,K ve Robins, P. (der.) Turkey’s Engagement with Modernity içinde, Palgrave Macmillan, Londra, 210-235.
Aslan, D. (2020) "Yeni Koronavirus Hastalığını Tek Sağlık Yaklaşımıyla Düşünmek", HASUDER Sağlık Yayınları, 20.
Baldwin, R. ve di Mauro, B. W. (2020) "Economics in the Time of COVID-19: Chapter 3", IMF Çalışma Raporu.
Bloom, D. E. ve Canning, D. (2004). “Epidemics and economics. Interactions Between Global Change and Human Health”, Scripta Varia, 106: 304-331.
Brunet, G. (2017). Stimulus on the Home Front: The State-Level Effects of WWII Spending, Yayınlanmamış Araştırma.
Buğra, A. ve Keyder, Ç. der. (2007) Bir Temel Hak Olarak Vatandaşlık Gelirine Doğru, İletişim, İstanbul.
Chan, J. F. W., Kok, K. H., Zhu, Z., Chu, H., To, K. K. W., Yuan, S. ve Yuen, K. Y. (2020) “Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan”, Emerging microbes & infections, 9(1): 221-236.
Correia, S., Luck, S. ve Verner, E.(2020) "Pandemics Depress the Economy, Public Health Interventions Do Not: Evidence from the 1918 Flu”, Yayınlanmamış Araştırma, papers.ssrn.com
Dahab, M., van Zandvoort, K., Flasche, S., Warsame, A., Spiegel, P. B., Waldman, R. J. ve Checchi, F. (2020) “COVID-19 control in low-income settings and displaced populations: what can realistically be done?”, Health in Humanitarian Crises Centre.
Davis, M. (2005) The Monster At Our Door: The Global Threat of Avian Flu, New Press, New York.
Dell’Ariccia, G., Mauro, P., Spilimbergo, A. ve Zettelmeyer, J. (2020) “Economic Policies for the COVID-19 War”, IMF Policy Papers, https://blogs.imf.org/2020/04/01/economic-policies-for-the-covid-19-war/
Delors, J. [Delors Institute] (2020) European Political Climate [Twitter moment], 28 Mart, https://twitter.com/DelorsInstitute/status/124386886563920691227-
Peckham, R. (2020) “The COVID-19 outbreak has shown we need strategies to manage panic during epidemics”, BMJ.
Dyal, J. W. (2020) “COVID-19 Among Workers in Meat and Poultry Processing Facilities―19 States”, Nisan, MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 69.
Fauci, A. S. (2001) “Infectious diseases: considerations for the 21st century”, Clinical Infectious Diseases, 32(5): 675-685.
Ferguson, N., Laydon, D., Nedjati Gilani, G., Imai, N., Ainslie, K., Baguelin, M., ... ve Dighe, A. (2020) “Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand”, Yayınlanmamış Araştırma, dsprdpub.cc.ic.ac.uk
Fineberg, H. V. (2014) "Pandemic preparedness and response—lessons from the H1N1 influenza of 2009", New England Journal of Medicine, 370(14): 1335-1342.
Fowler, G. A. (2020) “Smartphone data reveal which Americans are social distancing (and not)”, The Washington Post, 24 Mart, s. 5.
Garrett, L. (1994) The Coming Plague: Newly Emerging Diseases in a World out of Balance, Virago, New York.
Hanefeld, J., Mayhew, S., Legido-Quigley, H., Martineau, F., Karanikolos, M., Blanchet, K., ... ve Balabanova, D. (2018) “Towards an understanding of resilience: responding to health systems shocks”, Health policy and planning, 33(3): 355-367.
Harari, Y. N. (2020) “The World After Coronavirus”, Financial Times, Nisan, 20: 16.
Hellewell, J., Abbott, S., Gimma, A., Bosse, N. I., Jarvis, C. I., Russell, T. W., ... ve Flasche, S. (2020) “Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts”, The Lancet Global Health.
Hernandez, J. C. (2020) “Trump Slammed the W.H.O. Over Coronavirus. He’s Not Alone”, New York Times, 8 Nisan, s. 6.
Heymann, D. L. ve Shindo, N. (2020) “COVID-19: what is next for public health?”, The Lancet, 395(10224): 542-545.
Horton, R. [Lancet] (2020) Rich World Disease [Twitter moment], 30 Mart, https://twitter.com/richardhorton1/status/1244502399273877504
Horton, R. (2020) “Offline: COVID-19 and the NHS—‘a national scandal’”, Lancet (London, England), 395(10229): 1022.
Im, H., Ahn, C., Wang, P. ve Chen, C. (2020) “An Early Examination: Psychological, Health, and Economic Correlates and Determinants of Social Distancing Amidst COVID-19”, Yayınlanmamış çalışma, psyarxiv.com
Johnston, D. (2013) Economics and HIV: the sickness of economics, Routledge, Londra.
Kucharski, A. J., Russell, T. W., Diamond, C., Liu, Y., Edmunds, J., Funk, S., ... ve Davies, N. (2020) “Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study”, The Lancet Infectious Diseases.
Lancet, T. -Horton Editorial (2020) “COVID-19: learning from experience”, Lancet (London, England), 395(10229): 1011.
Layte, R. ve Whelan, C. T. (2009) “Explaining social class inequalities in smoking: the role of education, self-efficacy, and deprivation”, European Sociological Review, 25(4): 399-410.
Lederberg, J. (2000) “Infectious history”, Science, 288(5464): 287-293.
Legido-Quigley, H., Asgari, N., Teo, Y. Y., Leung, G. M., Oshitani, H., Fukuda, K., ... ve Heymann, D. (2020) “Are high-performing health systems resilient against the COVID-19 epidemic?”, The Lancet, 395(10227): 848-850.
Li, R., Pei, S., Chen, B., Song, Y., Zhang, T., Yang, W. ve Shaman, J. (2020) “Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2)”, Science, 368(6490): 489-493.
Lin, X. (2020) “Analysis of 25,000 Lab-Confirmed COVID-19 Cases in Wuhan: Epidemiological Characteristics and Non-Pharmaceutical Intervention Effects”, Department of Biostatistics and Department of Statistics, Harvard University and Broad Institute.
Marmot, M. ve Wilkinson, R. G. der. (1998) Social Determinants of Health, Oxford University Press, Londra.
McCall, B. (2020) “Shut down and reboot—preparing to minimise infection in a post-COVID-19 era”, The Lancet Digital Health.
McNeill, W. H. ve McNeill, W. (1998) Plagues and peoples, Anchor, New York.
Monràs, J. (2020) “Some thoughts on COVID-19 from a labour mobility perspective: From ‘red-zoning’ to ‘green-zoning’”, VoxEU.org, CEPR Politika Portalı 25 Mart Raporu.
Morens, D. M., Folkers, G. K. ve Fauci, A. S. (2004) "The challenge of emerging and re-emerging infectious diseases", Nature, 430(6996): 242-249.
Morse, S. S. (2001) “Factors in the emergence of infectious diseases” Price-Smith, A. (der.) Plagues and politics içinde, Palgrave Macmillan, Londra, 8-26.
Mumford, L. (1961) The city in history: Its origins, its transformations, and its prospects (Vol. 67), Houghton Mifflin Harcourt, Boston, Massachusetts.
Oliu-Barton, M., Pradelski, B. S. R. ve Attia, L. (2020) “Green zones: A proposal to exit the COVID-19 lockdown”, VoxEU. org, 25 Nisan.
Oliu-Barton, M., Pradelski, B. S. R. ve Attia, L. (2020) “Exit strategy: from self-confinement to green zones”, Esade Centre for Economic Policy & Political Economy. Policy insight, (6), 8 Nisan.
Peeri, N. C., Shrestha, N., Rahman, M. S., Zaki, R., Tan, Z., Bibi, S., ... ve Haque, U. (2020) “The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned?”, International journal of epidemiology, https://doi.org/10.1093/ije/dyaa033
Pérez-Garcıa, V. M. (2020) “Relaxing quarantine after an epidemic: A mathematical study of the Spanish COVID-19 case”, Yayınlanmamış araştırma, https://www.researchgate.net/publication/340501858_Relaxing_quarantine_after_an_epidemic_A_mathematical_study_of_the_Spanish_COVID-19_case
Pueyo, T. (2020) “The Hammer and the Dance: What the Next 18 Months Look Like, if the Leaders Buy Us Time”, Yayınlanmamış araştırma, tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance.
Ranney, M. L., Griffeth, V. ve Jha, A. K. (2020) “Critical supply shortages—the need for ventilators and personal protective equipment during the Covid-19 pandemic”, New England Journal of Medicine, doi:10.1056/NEJMp2006141
Remuzzi, A. ve Remuzzi, G. (2020) “COVID-19 and Italy: what next?”, The Lancet, 395(12331): 1225-1228.
Samuelson, P. A. (1954) “The pure theory of public expenditure”, The review of economics and statistics, 36(4): 387-389.
Semenza, J. C., Suk, J. E. ve Tsolova, S. (2010) “Social determinants of infectious diseases: a public health priority”, Eurosurveillance, 15(27): 2-4.
Singh, K. (2020) How to Manage the Economic Fallout of the Coronavirus, Change.
Smith, A. C., Thomas, E., Snoswell, C. L., Haydon, H., Mehrotra, A., Clemensen, J. ve Caffery, L. J. (2020) “Telehealth for global emergencies: Implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19)”, Journal of telemedicine and telecare, 26(5): 309-313.
Stier, A., Berman, M. ve Bettencourt, L. (2020) "COVID-19 attack rate increases with city size", Yayınlanmamış araştırma, papers.ssrn.com
Taymaz, E. (2020) "Covid-19 tedbirlerinin ekonomik etkileri ve politika önerileri", sarkaç, 24 Mart, https://sarkac.org/2020/03/covid-19-tedbirlerinin-ekonomik-etkileri-ve-politika-onerileri/
Thompson, D. (2020) “The Four Rules of Pandemic Economics”, Atlantic, 4: 18.
Velavan, T. P. ve Meyer, C. G. (2020) “The COVID-19 epidemic”, Trop Med Int Health, 25(3): 278-280.
Vinck, P., Pham, P. N., Bindu, K. K., Bedford, J. ve Nilles, E. J. (2019) “Institutional trust and misinformation in the response to the 2018–19 Ebola outbreak in North Kivu, DR Congo: a population-based survey”, The Lancet Infectious Diseases, 19(5): 529-536.
Whalen, J., Romm, T., Gregg, A., Hamburger, T. (2020) “Scramble for medical equipment descends into chaos as U.S. states and hospitals compete for rare supplies”, Washington Post, 25 Mart, B6-8.
Wheaton, W. C. ve Thompson, A. K. (2020) “Doubts about Density: Covid-19 across Cities and Towns”, Yayınlanmamış Araştırma, mitcre.mit.edu.
